Altersmedizin
Geriatrie ist eine Herkulesaufgabe für Mensch und Gesellschaft
Mediziner arbeiten mit Hochdruck daran, Selbstständigkeit und Lebensqualität der alten Patienten zu verbessern. Ärzte aus Schleswig-Holstein sind beteiligt.
Der 100. Geburtstag ist längst keine Rarität mehr, in Deutschland feiern ihn jedes Jahr weit mehr als 10.000 Frauen und Männer. Mancherorts gratulieren die Bürgermeister ihren hochbetagten Einwohnern das erste Mal zum 105. Geburtstag, weil sich die Glückwunschtour ansonsten nicht mehr mit dem Terminkalender in Einklang bringen lässt. Auch in Schleswig-Holstein mit seinen über 2,8 Millionen Einwohnern nimmt die Zahl derjenigen, die 100 und älter sind, beständig zu: Waren es 1978 noch 582, sind es nach Angaben des Statistischen Landesamtes inzwischen 3.285 Frauen und Männer, die 1910 oder früher das Licht der Welt erblickt haben. Der demografische Wandel verändert die Gesellschaft und auch die Medizin. Dabei gibt es den Begriff "Geriatrie" bereits seit 100 Jahren. Der in Österreich geborene und in Amerika lebende Arzt Ignatius Nascher verwendete ihn das erste Mal in einem Artikel, der 1909 im New York Medical Journal erschienen ist. Inspiriert wurde Nascher durch einen Besuch im Wiener Versorgungsheim Lainz, dem heutigen Geriatriezentrum "Am Wienerwald", wo ihm die "niedrige Mortalität und der frische Zustand der Insassen" auffielen. Der behandelnde Arzt hatte ihm erklärt: "Wir verfahren mit den Insassen unseres Heimes ebenso, wie der Pädiater mit seinen Kindern zu verfahren pflegt." Nascher entwickelte daraus die "Grundprinzipien der Geriatrie", die wegweisend für die Zukunft wurden.
Prof. Werner Vogel aus Hofgeismar, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), bezeichnete Nascher in seiner Eröffnungsrede zum 19. DGG-Kongress Ende September 2009 in Göttingen als "Vater der modernen Geriatrie". Die Geriatrie hat viel erreicht, sagte Vogel und verwies auf die Beispiele Frührehabilitation, Palliativmedizin und einen ganzheitlichen Behandlungsansatz. Trotzdem ist die Geriatrie im Krankenhaus noch zu wenig integriert, bemängelte Vogel, und bei der Nachwuchsförderung besteht erheblicher Verbesserungsbedarf.
"Es nützt nichts, geriatrische Kliniken und Lehrstühle zu fordern, wenn wir niemanden finden können, der diese Stellen besetzen kann. Geriatrisches Wissen muss jedem Medizinstudenten beigebracht werden." Eine Kerbe, in die auch Prof. Hendrik Lehnert vom UK S-H, Campus Lübeck, schlägt (siehe Interview).
Darüber hinaus hat die Altersmedizin bis heute einen eher schlechten Ruf: "Das Alter ist die letzte Lebensphase vor dem Tod und deshalb oft negativ und mit Angst besetzt", erläuterte Vogel. "Patienten wollen nicht in die Geriatrie. Mitarbeiter wollen nicht die Geriatrie. Die Geriatrie steht in der Hierarchie der medizinischen Disziplinen weit unten." Gleichwohl wird die Geriatrie angesichts des demografischen Wandels stetig an Bedeutung gewinnen. Das Alter ist außerdem längst nicht mehr mit Siechtum gleichzusetzen: Menschen in Deutschland leben heute über 30 Jahre länger als noch vor 100 Jahren. Und die meisten Senioren haben die Chance, die gewonnenen Jahre bei guter Gesundheit aktiv zu gestalten. Die Menschen leben nicht nur länger, sie sind - zumindest körperlich - häufig auch länger gesund. Über 80 Prozent der 65-74-Jährigen sind von Herzinfarkt, Schlaganfall oder Krebs verschont geblieben, bei den über 75-Jährigen sind es im Schnitt immer noch drei Viertel. Dagegen wird der Anteil Demenzkranker mit dem Alter immer größer. Etwa 20 Prozent der über 75-Jährigen haben eine leichte, rund 6 Prozent der 75-79-Jährigen eine manifeste Demenzerkrankung. In Deutschland wird die Zahl der Demenzpatienten derzeit auf 1,2 Millionen geschätzt; bis zum Jahr 2050 rechnen Experten nahezu mit einer Verdopplung.
Mit dem Alter kommt das Vergessen - dass diese Gleichung nicht automatisch stimmen muss, belegen Hochbetagte wie Schauspiellegende Johannes Heesters, der auch jenseits der 100 regelmäßig Theater spielt. Gleichwohl lässt mit dem Alter die Leistungsfähigkeit des Gehirns nach. Ein gesunder Lebensstil und geistige Anregungen bieten aktuellen Untersuchungen zufolge bestmöglichen Schutz vor einer möglichen Demenzerkrankung. Ergebnisse der Münsteraner Gesundheitsstudie SEARCH-Health (Systematic Evaluation and Alteration of Risk factors for Cognitive Health) zeigen, dass eine gesunde Lebensweise unabhängig von Alter, Geschlecht oder Bildung mit einer besseren Gedächtnisleistung korreliert. "Dagegen beeinträchtigen bereits leicht überhöhte Blutdruck- und Blutzuckerwerte das Erinnerungsvermögen", erklärte Studienleiter Prof. Stefan Knecht von der Neurologischen Universitätsklinik Münster. Knecht ist inzwischen auch Leiter des Neurozentrums der Schön Klinik Hamburg-Eilbek. In der Studie aus Münster befragen und untersuchen die Wissenschaftler geistig gesunde Stadtbewohner zwischen 45 und 85 Jahren unter anderem nach Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht, körperlicher Aktivität, Nikotin- und Alkoholkonsum und prüfen mit neuropsychologischen Tests Gedächtnisleistung, Konzentration und Aufmerksamkeit.
"Je höher der Blutdruck, desto schlechter die Kognition", lautete ein Fazit von Knecht. "Selbst bei einem hochnormalen Blutdruck von 140 mmHg haben wir teils deutliche Beeinträchtigungen kognitiver Leistungen festgestellt." Ähnliches gelte für einen dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegel. Liegt der HbA1c-Wert, der den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der vergangenen drei Monate wiedergibt, über sechs Prozent, ist die Gedächtnisleistung ebenfalls vermindert. Mit steigendem HbA1c verschlechterten sich die neuropsychologischen Testleistungen weiter.
Gleichzeitig haben Schichtaufnahmen des Kopfes mittels Magnetresonanztomografie (MRT) gezeigt, dass das Hirnvolumen mit steigendem HbA1c-Wert stetig abnimmt. Insbesondere die "weiße Substanz" - die Teile des Zentralen Nervensystems, die aus den Leitungsbahnen bestehen - wird bei erhöhtem Blutzuckerspiegel kleiner. Dies ist besonders für Typ-2-Diabetiker von Bedeutung: Bei ihnen streben Ärzte in der Regel einen Wert von 6,5 Prozent als Behandlungsziel an - bezogen auf die geistige Leistungsfähigkeit könnte dieser schon zu hoch sein. Schlecht eingestellte Diabetiker haben oftmals Werte über zehn Prozent, bei Nicht-Diabetikern liegt der HbA1c zwischen vier und sechs.
Bekannt ist, dass Diabetiker ein erhöhtes Risiko für Demenzerkrankungen haben und häufiger bereits frühzeitig Defizite in der Lern- und Merkfähigkeit aufweisen. Vermutet wird, dass Diabetes und Bluthochdruck Schäden an den kleinsten Blutgefäßen im Gehirn verursachen und damit dessen Versorgung beeinträchtigen. Auch hat die Insulinresistenz direkten Einfluss auf das Gehirn und begünstigt die Bildung sogenannter Plaques, die typisch für eine Alzheimererkrankung sind. Im weiteren Verlauf der Untersuchungen in Münster soll geprüft werden, ob eine konsequente Blutdruck- und Blutzuckereinstellung zu besseren kognitiven Leistungen führt. Wer geistig gesund altern will, sollte großen Wert auf körperliche Aktivität und geistige Stimulation legen, rät Dr. Anika Bick-Sander von der Berliner Charité. Sie hat am Mausmodell gezeigt, dass rege körperliche Aktivität die Neubildung von Nervenzellen, die Neu-rogenese, ankurbelt. "Schon nach dreitägiger Aktivität steigt das Zellwachstum um 50 Prozent. Die Neubildung von Hirnzellen nimmt mit dem Alter zwar ab, aber körperliche Aktivität kann diesen Prozess lange aufhalten." Auch die Plastizität des Gehirns, also die Fähigkeit, sich rasch auf Veränderungen der Umwelt einzustellen, lässt mit den Jahren nach, ist aber günstig beeinflussbar: Viele soziale Kontakte und geistige Stimulationen halten das Gehirn wach und verlangsamen degenerative Prozesse. Negativer Stress und Depressionen dagegen, so Bick-Sander, erhöhen das Risiko für eine Demenz: Sie begünstigen den Zellverlust im Hippocampus, dem sogenannten Tor zum Gedächtnis. Diese Hirnregion ist maßgeblich an der Überführung von Informationen aus dem Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis beteiligt. Gehen hier Nervenzellen zugrunde, beeinträchtigt dies die Gedächtnisleistung.
Ein nachlassendes Gedächtnis im Alter ist vermutlich auch auf die abnehmende Tiefschlafdauer zurückzuführen. Bereits in früheren Studien hatten Forscher der Universität Lübeck (Institut für Neuroendokrinologie, Leitung: Prof. Jan Born) gezeigt, dass Schlaf dazu beiträgt, Wissen langfristig zu verfestigen. In jüngeren Untersuchungen haben sie nachgewiesen, dass sich neu Gelerntes im Schlaf bei älteren Menschen schlechter konsolidiert als bei jüngeren Menschen. Ein Grund sind ganz offensichtlich die verkürzten Tiefschlafphasen im fortgeschrittenen Alter: Während junge Erwachsene zwischen 16 und 25 Jahren noch 19 Prozent ihrer Schlafzeit im Tiefschlaf verbringen, sinkt dieser Anteil bei den 36- bis 50-Jährigen auf gerade mal drei Prozent. Lernen Versuchspersonen unterschiedlichen Alters vor dem Schlafengehen eine Reihe von Wortpaaren, können sich die jüngeren Probanden mit erhöhtem Tiefschlafanteil nach dem Aufwachen an deutlich mehr Wörter erinnern als die älteren.
In Deutschland leben heute etwa 82 Millionen Menschen, 2060 werden es voraussichtlich nur noch 65 bis 70 Millionen sein. Daneben kommt es zu erheblichen Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung. Heute sind 20 Prozent der Bevölkerung 65 Jahre oder älter. Bereits in den kommenden beiden Jahrzehnten wird der Anteil älterer Menschen deutlich steigen. "Im Jahr 2060 wird dann jeder Dritte mindestens 65 Lebensjahre durchlebt haben - jeder Siebente wird sogar 80 Jahre oder älter sein", sagte der Präsident des Statistischen Bundesamtes, Roderich Egeler. Damit wird es fast so viele sehr alte Menschen geben wie unter 20-Jährige. Deren Anzahl wird von heute rund 16 Millionen auf zehn Millionen im Jahr 2060 zurückgehen. Die Bevölkerung geht zurück, weil die Zahl der Geburten bis 2060 stetig sinken und die Zahl der Sterbefälle bis Anfang der 2050er Jahre ansteigen wird. Das jährliche Geburtendefizit, also der Überschuss der Sterbefälle über die Geburten, wird bis 2060 auf mehr als das Dreifache zunehmen; 2060 werden über 500.000 mehr Menschen sterben, als Kinder geboren werden. Der Bevölkerungsrückgang kann weder durch Zuwanderungsüberschüsse aus dem Ausland noch durch eine etwas höhere Kinderzahl je Frau aufgehalten werden, so die Prognose des Statistischen Bundesamtes. Die Bevölkerung im Erwerbsalter von 20 bis 64 Jahren wird von heute 50 Millionen auf 33 bis 36 Millionen im Jahr 2060 zurückgehen. Weitere Informationen auf den Internetseiten des Statistischen Bundesamtes: www.destatis.de. (ug)
Schutz vor Demenz bieten intensive Schul- und Berufsausbildungen, wie verschiedene Untersuchungen unter anderem aus München und Frankfurt gezeigt haben. Patienten mit langer Schulzeit hatten bei vergleichbaren Veränderungen im Gehirn bessere kognitive Leistungen als Patienten mit kurzer Schulzeit. Und wer sich beruflich spezialisiert, kann oft noch im hohen Alter auf sein Expertenwissen zurückgreifen und erkrankt insgesamt seltener und wenn, dann später an einer Demenz. Die beteiligten Wissenschaftler ziehen daraus den Schluss, dass gut ausgebildete Menschen krankhafte Prozesse im Gehirn länger ausgleichen können als schlechter ausgebildete. Warum wir überhaupt - sowohl körperlich als auch geistig - altern, ist noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Eine mögliche Erklärung sieht der Bundesverband der Internisten (BDI) darin, dass alle Organismen darauf optimiert sind, sich früh maximal zu vermehren und nicht darauf, möglichst lange zu leben. Das Altern beschleunigt sich etwa ab dem 35. Lebensjahr. Verantwortlich dafür ist ganz offensichtlich eine Kombination aus genetischen Einflüssen, Zellveränderungen und Umweltfaktoren. Mit zunehmendem Alter häufen sich Erkrankungen wie Arterioskle-rose, Diabetes, Demenz, Herzinsuffizienz, Infektionsund Gelenkerkrankungen. In der Geriatrie werden Kranke mit dem Ziel behandelt, Selbständigkeit und Lebensqualität zu erhalten, zu verbessern oder zurück zu gewinnen. Angesichts der immer weiter steigenden Zahl älterer Menschen eine Herkulesaufgabe für Medizin und Gesellschaft.
In Schleswig-Holstein gibt es nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) acht geriatrische Fachkliniken: in Ratzeburg, Lübeck, Sü-sel, Neumünster, Rendsburg, Flensburg, Itzehoe und Heide. Nächster Präsident der DGG wird übrigens ein Schleswig-Holsteiner: PD. Dr. Werner Hofmann von der Klinik für Geriatrie im Friedrich-Ebert-Kranken-haus Neumünster. Weitere Informationen im Internet: www.dggeriatrie.de.
Uwe GroenewoldAus: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, Ausgabe 5 | Mai 2010, S. 10-13
Interview
Es werden mehr spezialisierte Ärzte und Kliniken benötigt
Uwe Groenewold im Interview mit Prof. Hendrik Lehnert, Direktor der Medizinischen Klinik I am Campus Lübeck des UK S-H.
Am Sonnabend, 26. Juni, findet die Jahrestagung der Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung in Bad Segeberg statt. Das Thema lautet "Altern und seine Bedeutung für Medizin und Gesellschaft". Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt sprach vorab mit Tagungsleiter Prof. Hendrik Lehnert aus Lübeck.
Frage: Gesund alt zu werden wünscht sich jeder. Ihr Vortrag bei der Jahrestagung trägt den Titel "Das Altern zwischen Chemie und Jungbrunnen". Haben Sie ein Patentrezept?
Lehnert: Nein, den sprichwörtlichen Jungbrunnen gibt es nicht. Zwei problematische Dinge sind in diesem Zusammenhang bedeutsam: Zum einen die unendlich vielen Heilsversprechungen, angefangen von Hormoncocktails und Radikalfängern bis hin zu nichtmedikamentösen Anti-Aging-Maßnahmen und Schönheitsoperationen. Das ist sicher nicht sinnvoll! Auf der anderen Seite die erfolgversprechenden Ansätze und Möglichkeiten, gesund und mit hoher Lebensqualität zu altern.
Welche sind das?
Lehnert: Ganz wichtig sind ernährungsmedizinische Maßnahmen, also eine ausgewogene, vitamin- und ballaststoffreiche Kost. Es gibt inzwischen sehr gute Daten, die belegen, dass eine Kalorienrestriktion im weitesten Sinne verbunden ist mit einer höheren Lebenserwartung. Das ist für jede Spezies nachgewiesen - vom Einzeller bis zum Menschen. Zum anderen körperliche Betätigung und Ausdauersport sowie regelmäßige intellektuelle Herausforderungen und kognitive Anreize. Mit dem sogenannten Gehirnjogging ist eine Menge zu erreichen in puncto Demenzprävention.
Welchen Einfluss hat das soziale Umfeld?
Lehnert: Einen entscheidenden! Viele soziale Interaktionen und ein gutes Wohnumfeld sind für die physische und psychische Gesundheit gleichermaßen wichtig. Dagegen verkürzen Vereinsamung, Partnerverlust und soziale Isolierung die Lebensspanne - auch das ist gut belegt.
Gibt es andere Möglichkeiten, den Alterungsprozess zu verlangsamen?
Lehnert: Natürlich wird nach der "Pille für ein langes Leben" geforscht, wenn ich das einmal so salopp sagen darf. In der Pipeline befinden sich Medikamente, die lebensverlängernd wirken können. Wir kennen inzwischen eine ganze Reihe von Veränderungen innerhalb der Körperzellen, deren Beeinflussung dazu führen kann, dass diese sich weniger teilen. Aber das ist absolute Zukunftsmusik, wir befinden uns hier auf der Ebene des molekularen Erkenntnisgewinns. Von konkreten therapeutischen Möglichkeiten sind wir sicherlich noch 20 bis 30 Jahre entfernt. Ab welchem Zeitpunkt stellt ein älterer Mensch eigentlich ein medizinisches Problem dar? Lehnert: Es gibt vier Merkmale, die, wenn sie zusammenfallen, den geriatrischen Patienten definieren: Ein höheres biologisches Lebensalter, also etwa ab dem 70. Lebensjahr, Multimorbidität, Eingeschränkte Funktionsreserven, ein erhöhtes Risiko, die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung zu verlieren. Was macht die Behandlung dieser Patienten so schwierig? Lehnert: Die Geriatrie definiert sich nicht über Erkrankungen, die ein bestimmtes Organsystem, etwa das Herz oder die Niere, betreffen. Vielmehr sind es Erkrankungen mehrerer Organsysteme, von denen einige mit hoher Priorität behandelt werden müssen. Häufig wird ein akuter Behandlungsbedarf ausgelöst durch eine geringfüge Verschlechterung einer chronischen Erkrankung, weil die Kompensationsmöglichkeiten anderer Organsysteme erschöpft sind und häufig auch die Zuordnung des Krankheitsbildes zu einem klinischen Fachgebiet unklar bleibt. Eine Pneumonie, ein Harnwegsinfekt, eine MagenDarm-Entzündung oder ein Flüssigkeitsmangel sind für sich genommen eventuell nicht so dramatisch - aber in der Summe werden sie zu einem ernsten gesundheitlichen Problem.
Die Gruppe der 80 bis 90-Jährigen bekommt in Deutschland die meisten Medikamente verschrieben. Viele gleich mehrere - und damit steigt das Risiko von Wechselwirkungen", sagt Dr. Stefan Wilm, selbst niedergelassener Arzt und Leiter des Instituts für Allgemeinmedizin und Familienmedizin an der Universität Witten/Herdecke. Er beklagt, dass ältere Menschen genau deswegen ins Krankenhaus eingewiesen werden müssten, weil die behandelnden Ärzte verordnen, ohne das Risiko für den Patienten zu überblicken: "In einer gerade abgeschlossenen Studie in Wittener und Dortmunder Pflegeheimen haben wir in Zusammenarbeit mit der Pflegewissenschaft herausgefunden, dass alle 160 Bewohner im Durchschnitt sechs Medikamente einnehmen, ein Zehntel sogar mehr als zehn", berichtet er. Mehr als fünf Medikamente sollte kein älterer Mensch nehmen, so Wilm. Der Körper kann den Cocktail nicht verarbeiten, und die Wechselwirkungen stellen ein hohes Risiko dar. "In Deutschland sterben geschätzt pro Jahr 20.000 Menschen an den Nebenwirkungen von Medikamenten - dreimal so viele wie im Straßenverkehr." Der Griff zur Pille ist in Pflegeheimen sehr verbreitet, beklagt Wilm: "Drei Viertel der Bewohner, die wir in unserer Studie erfasst haben, wurden mit Psychopharmaka geradezu ruhiggestellt. Und das ist durchaus repräsentativ für den Umgang mit Demenz-Patienten." Jeder zehnte Bewohner bekam mehr als drei Psychopharmaka gleichzeitig verabreicht. Besonders fleißig verschreiben laut Studie Psychiater und Neurologen - sie übertreffen Hausärzte um das Doppelte bis Vierfache bezogen auf Menge und Dosierung. Wilms Appell an seine Kollegen: Weniger ist mehr! Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen schätzt, dass bis zu 2,8 Millionen der über 60-Jährigen einen "problematischen Gebrauch" von Medikamenten aufweisen oder medikamentenabhängig sind. Dies sei auf nicht fachgerechte ärztliche Verordnungen sowie auf unsachgemäße Anwendungen durch die Patienten zurückzuführen. Wechsel- und Nebenwirkungen seien unkalkulierbar, aufgrund der nachlassenden Toleranz des älteren Organismus komme es zu einer schleichenden Intoxikation. Psychotische und depressive Zustände sowie demenzähnliche Ausfälle seien häufig die Folge; auch die Sturzgefahr steige an. (ug)
Welche Veränderungen bringt die zunehmende Zahl älterer Menschen für die medizinische Versorgung mit sich?
Lehnert: In Deutschland leben derzeit weit über vier Millionen Menschen, die 80 Jahre und älter sind. Diese Zahl steigt kontinuierlich an. In Krankenhäusern, die nicht primär auf die geriatrische Versorgung ausgerichtet sind, fehlen spezielle Behandlungspfade für alte Menschen. Das fängt an mit der Kompetenz, den alten Menschen in seiner Multimorbidität richtig einzuschätzen. Die ganz große Herausforderung für die "Menschen sollten niemals damit aufhören, sich neue Herausforderungen zu suchen, im Kleinen wie im Großen."
Medizin von heute lautet: Wir müssen lernen, mit dem gleichzeitigen Auftreten von Erkrankungen - Demenz und Delir auf der einen, Stürze, Frakturen und internistische Organerkrankungen auf der anderen Seite - umzugehen. Darauf sind die meisten Krankenhäuser und Arztpraxen noch nicht richtig vorbereitet. Welche Möglichkeiten gibt es, diese strukturellen Probleme zu lösen?
Lehnert: Wir haben inzwischen eine Reihe von geriatrischen Versorgungseinheiten und Krankenhäusern für Geriatrie in Schleswig-Holstein und sind da landesweit auch ziemlich gut aufgestellt. In diesen Einrichtungen werden die vorhandenen Probleme deutlich strukturierter angegangen. Der Bedarf nach solchen Einrichtungen wird jedoch steigen; die Mehrzahl der geriatrischen Patienten wird heute noch in Krankenhäusern behandelt, in denen man auf die vielschichtigen Probleme noch nicht so gut eingestellt ist. Insgesamt benötigen wir mehr spezialisierte Einrichtungen und natürlich mehr und besser ausgebildete Ärzte und Pflegekräfte mit entsprechender geriatrischer Schulung.
Wie sieht es in der Praxis beim Hausarzt aus? Rücken auch hier demografischer Wandel und Altersmedizin in den Mittelpunkt?
Lehnert: Niedergelassene Ärzte entdecken das Thema verstärkt für sich. Für die meisten Ärzte, die heute praktizieren, mich eingeschlossen, war die Geriatrie während des Medizinstudiums kein Thema, wir haben uns mit der Altersmedizin nicht auseinandergesetzt. Das ist heute leider auch noch so, Geriatrie und Altersmedizin sind im Curriculum nicht verankert. In Lübeck gibt es zumindest Ringvorlesungen zum Thema, aber noch keine strukturierte studentische Ausbildung. Ähnliches gilt für das Fortbildungsangebot für Hausärzte: Es besteht ein großer Bedarf, zumindest die Basiselemente der Geriatrie zu vermitteln, damit der Arzt besser einschätzen kann, ob es sich um einen Patienten mit besonderem geriatrischen Handlungsbedarf handelt. Wir befinden uns hier in Schleswig-Holstein aber auf einem guten Weg: Die Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer bietet seit Jahren regelmäßig Kurse zur ambulanten Geriatrie an. Und auch unsere Veranstaltung im Juni wird einen entsprechenden Beitrag leisten.
Brauchen wir einen Facharzt für Geriatrie?
Lehnert: Wir benötigen eine Schwerpunktausbildung zum Geriater, zu dem der Hausarzt dann auch überweisen kann. Dafür setzt sich zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin derzeit auch auf Bundesebene ein. Den Facharzt für Geriatrie wird es wohl so bald nicht geben. Wir haben Zusatzbezeichnungen wie die Gerontopsychiatrie sowie entsprechende Fachkundenachweise in der Inneren Medizin. Viele meiner Kollegen würden den Geriater gern als Teilgebiet der Inneren Medizin sehen, aber leider ist die Bundesärztekammer hier noch sehr zurückhaltend.
Mit dem 83-jährigen Hans-Dietrich Genscher haben Sie einen sehr aktiven älteren Menschen als Referenten der Jahresveranstaltung gewonnen. Wie ist es dazu gekommen?
Lehnert: Unser früherer Bundesaußenminister kann viel aus einem spannenden Leben erzählen. Er ist sicherlich ein ausgezeichnetes Beispiel dafür, wie man mit hoher Lebensqualität alt werden kann, wenn man beständig bereit ist, sich selbst zu fordern. Ich habe Kontakt zu ihm aufgenommen und er hat schnell eingewilligt, über die Herausforderungen seines Lebens zu berichten. Für die Tagung ist sein Besuch sicherlich sehr attraktiv.
Welchen speziellen Rat geben Sie Ihren älteren Patienten mit auf den Weg?
Lehnert: Menschen sollten niemals damit aufhören, sich neue Herausforderungen zu suchen, im Kleinen wie im Großen. Wenn ein Vorhaben oder eine Aktivität abgeschlossen ist, sollte man immer schon etwas Neues in petto haben. Höchstleistungen sind damit nicht gemeint - aber wir sollten uns viele realistische Ziele setzen und den Wunsch bewahren, etwas zu bewegen.
Aus: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, Ausgabe 5 | Mai 2010, S. 14-16
13 Standorte landesweit
Neue Rahmenvereinbarung für die geriatrische Versorgung
Aus einem erfolgreichen Modellprojekt wird Regelversorgung: 13 geriatrische Kliniken im Land arbeiten dafür eng mit niedergelassenen Ärzten zusammen.
Eine neue Landesrahmenvereinbarung zur geriatrischen Versorgung ist vergangenen Monat in Kiel unterzeichnet worden. Die nach Einschätzung der Beteiligten bundesweit einmalige Vereinbarung ist die Basis für ein flächendeckendes Behandlungs- und Versorgungskonzept von geriatrischen Patienten, das der ambulanten Versorgung stärkeres Gewicht verleiht.
Ausgewählte Kliniken und niedergelassene Ärzte haben schon an einem Modellprojekt an einzelnen Standorten in Schleswig-Holstein mitgewirkt, um eine abgestimmte Versorgung geriatrischer Patienten zu ermöglichen. Offenbar mit Erfolg: 90 Prozent der Patienten waren zufrieden, berichtete Dr. Martin Willkomm, Chefarzt der Lübecker Geriatrie und Vertreter des Vorstandes des Landesverbandes der klinisch-geriatrischen Einrichtungen, bei der Unterzeichnung des Vertrages im Kieler Landeshaus. Ziel ist Reha vor Pflege, damit die Patienten trotz Einschränkungen ein weitgehend selbstständiges Leben, bevorzugt in ihrer häuslichen Umgebung, bei Erhaltung ihrer Lebensqualität führen können. Dafür sollen die Patienten mobiler werden, um etwa Stürzen vorzubeugen. Die Rahmenvereinbarung sieht nun flächendeckend eine abgestufte Versorgung vor, die vollstationäre Versorgung seltener erforderlich macht. Schleswig-Holsteins Gesundheitsminister Dr. Heiner Garg sieht dies als wichtigen Fortschritt an. "Davon profitiert nicht nur der Patient, sondern dies kann auch zur Wirtschaftlichkeit unseres Gesundheitssystems beitragen", sagte Garg. Die Vereinbarung sieht vor, dass die Patienten an allen 13 tagesklinischen Geriatriestandorten im Land (Elmshorn, Eutin, Flensburg, Geesthacht, Heide, Hu-sum, Itzehoe, Kiel, Lübeck, Middelburg, Bad Bram-stedt, Ratzeburg und Rendsburg) nach einem abgestuften Verfahren nach Bedarf behandelt werden. In der Tagesklinik erhalten die Patienten Anwendungen am Vormittag und können nachmittags in ihrem gewohnten häuslichen Umfeld bleiben. Eine niedrigschwellige mobile geriatrische Reha kommt zum Tragen, wenn der Patient nur noch in seinem Lebensumfeld rehafähig ist. Neben der ambulanten ist die teil- und vollstationäre geriatrische Versorgung in einer Fachabteilung weiterhin möglich; sie wird aber nach Erwartungen der Kassen künftig nur noch für etwa rund die Hälfte der rund 12.000 Geriatriepatienten im Land erforderlich sein. Der Hausarzt soll Patienten, die für das tagesklinische Angebot infrage kommen, für ein entsprechendes Auswahlverfahren anmelden und erhält für die Begleitung ein Honorar. Möglich ist auch, dass die Kliniken zuvor stationär behandelte Patienten in der ambulanten geriatrischen Reha weiter behandeln. Die Kassen zahlen pro Fall eine Pauschale von 1.900 Euro an die geriatrischen Einrichtungen; aus dieser Pauschale werden auch externe Leistungserbringer honoriert. Bernd Krämer, Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH), sieht die Mittel gut investiert, warnte aber vor überzogenen Erwartungen: "Ich glaube nicht, dass damit alle Herausforderungen gemeistert werden können."
Dirk Schnack
Aus: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, Ausgabe 5 | Mai 2010, S. 17
Medizinische Entwicklung
Immer mehr ältere Menschen profitieren von Herzoperationen
Jeder zweite OP-Patient ist heute über 70 Jahre alt. Die Herzchirurgie ist ein gutes Beispiel, wie sich die Medizin auf das steigende Lebensalter einstellt.
122.000 Eingriffe am Herzen wurden 2008 in Deutschland durchgeführt; jeder zweite Patient war älter als 70 Jahre. "Der Anteil ist doppelt so hoch wie vor 15 Jahren", erklärt Prof. Friedhelm Beyersdorf aus Freiburg, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Das Durchschnittsalter der herzchirurgischen Patienten lag 1990 bei 55,8 Jahren und ist inzwischen auf 68,8 Jahre angestiegen. Heute seien 90-Jährige auf dem OP-Tisch keine Ausnahme mehr, so Beyersdorf. "Demnächst haben wir es auch mit 100-jährigen Patienten zu tun", mutmaßt der leitende Herzchirurg der Uniklinik Freiburg. Er begrüßt die Entwicklung, gelingt es doch trotz des deutlich höheren Operationsrisikos bei den meisten älteren Menschen, die Beschwerden zu lindern: "Sie bekommen endlich wieder Luft, haben keine Angina Pectoris-Schmerzen mehr und können selbständig die Treppen steigen oder einkaufen gehen." Studien zufolge erlangen 80 bis 90 Prozent der über 75-jährigen Patienten nach der Operation wieder eine gute bis sehr gute Lebensqualität.
Das Phänomen der gestiegenen OP-Zahlen im Alter hat nur zum Teil mit dem demografischen Wandel zu tun: Die Zahl älterer Menschen nimmt ebenso wie die Lebenserwartung beständig zu - eine 80-jährige Frau kann heute statistisch noch mit 8,9, ein Mann mit 7,6 Lebensjahren rechnen. Die Alten von heute sind nicht weniger krank als die von vor 20 Jahren. Ganz im Gegenteil, sagt PD Dr. Ivar Friedrich von der Uniklinik Halle: "Mit zunehmendem Alter steigt auch die Zahl weiterer Erkrankungen wie Diabetes melli-tus oder Niereninsuffizienz und damit auch die Gefahr, dass während und nach der Operation Komplikationen auftreten." Vielmehr profitieren ältere Menschen von neuen, schonenden Operations- und Narkosetechniken, die die Behandlungsrisiken reduzieren. "Den Erfolg der modernen Herzchirurgie kann man daran sehen, dass die Sterblichkeit in den vergangenen 20 Jahren trotz der massiven Zunahme
älterer Patienten nicht gestiegen ist und in der By-passchirurgie bei unter drei Prozent liegt", erläutert Friedrich. Wer auch im hohen Alter Nutzen von einer Herzoperation hat, darüber herrscht unter Experten noch keine Klarheit. Denn die Gefahr, dass nach dem Eingriff Komplikationen auftreten, ist allein durch das Lebensalter deutlich erhöht: Ältere Patienten liegen länger auf der Intensivstation, müssen länger künstlich beatmet werden und sind häufiger postoperativ auf eine Dialyse angewiesen als jüngere Patienten. Rein rechnerisch ist das Risiko, an den Folgen einer Bypassoperation zu sterben, bei über 75-Jährigen mehr als drei Mal und bei über 85-Jährigen fast sechs Mal so hoch wie bei unter 65-Jährigen. "Gerade für Patienten im hohen Lebensalter gilt: Die Indikation zur Operation sollte daran orientiert sein, ob eine gute Chance besteht, dass es dem Patienten nach der Operation besser geht als vor der Operation", erklärt Dr. Friedrich. "Patienten mit stark reduzierter Pumpfunktion des Herzens, Niereninsuffizienz, peripherer Gefäßerkrankung, und vor allem Patienten nach Schlaganfall, mit Demenz oder schweren Depressionen sollte die Belastung eines herzchirurgischen Eingriffes nur nach sehr sorgfältiger Abwägung der Chancen und Risiken zugemutet werden." Die Fachgesellschaft der Herzchirurgen hat eine Arbeitsgruppe gegründet, die wissenschaftlich hinterfragt, von welchen Behandlungsmethoden ältere Herzpatienten besonderen Nutzen haben. Auch gibt es Risiko-Scores, die aufgrund des Alters und der Begleiterkrankungen das OP-Risiko errechnen. Unverzichtbar, so Beyersdorf, bleiben zwei Dinge: Die Erfahrung des Operateurs, der anhand der Krankengeschichte sehr schnell die Erfolgsaussichten einschätzen kann, sowie der Wille des Patienten: "Der Kranke muss überzeugt sein, dass ihm geholfen werden kann. Wenn er große Angst hat und sich von Angehörigen oder Ärzten zu dem Eingriff gedrängt fühlt, macht es keinen Sinn."
Uwe Groenewold
Aus: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, Ausgabe 5 | Mai 2010, S. 19
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