Psychotherapie im Alter

Von Meinolf Peters

Nur ein Prozent der Patientinnen in psychotherapeutischen Praxen ist über 60, obwohl der Anteil dieser Altersgruppe an der Bevölkerung etwa 25 Prozent ausmacht. Welche Vorbehalte haben Patienten und Therapeuten gegenüber einer psychotherapeutischen Behandlung? Wie können sie überwunden werden? Und wie sieht Psychotherapie mit älteren Menschen aus?

Foto: Ingrid Heiss

Es spricht manches dafür, daß wir am Beginn eines Weges stehen, der zu einer Normalisierung führen wird, das heißt zu einer Situation, in der das Lebensalter für die psychotherapeutische Versorgung nicht mehr von Belang ist. Welche Barrieren sind auf diesem Weg zu überwinden?

Vorbehalte

Dem Defizitmodell zufolge ist das Alter ausschließlich durch Abbauprozesse, Funktionseinbußen, eingeschränkte Flexibilität und Krankheit charakterisiert. Dieses negative Altersbild prägte nicht nur lange Zeit die öffentliche Wahrnehmung des Alters, sondern diente auch als Leitbild wissenschaftlichen Denkens. Doch die Gerontologie hat bereits vor mehreren Jahrzehnten eine Kehrtwende vollzogen und vertritt heute vehement ein Kompetenzmodell. Tatsächlich konnten zahlreiche Studien belegen, daß auch ältere Menschen geistig flexibel und lernfähig bleiben können. Doch gerade in Bezug auf die Psychotherapiefähigkeit Älterer bestehen bis heute Vorbehalte. In einer Befragung zeigte sich, daß Menschen allen Alters der Auffassung sind, daß Ältere von einer Psychotherapie weniger profitieren können als Jüngere. Obwohl diese Annahme durch nichts belegt und die Wirksamkeit der Psychotherapie auch bei Älteren inzwischen hinreichend nachgewiesen ist, teilen viele Ältere selbst diese skeptische Haltung. Sie meinen eher, daß psychische Probleme körperliche Ursachen haben, sie halten es eher für eine Frage des eigenen Willens, mit diesen Problemen fertig zu werden und haben mehr Angst vor negativer sozialer Bewertung, wenn sie sich einer psychotherapeutischen Behandlung unterziehen.

Die beschriebene Skepsis legen aber nicht nur Ältere selbst an den Tag, sondern auch viele Therapeuten. Diese sind nicht nur skeptisch im Hinblick auf die Erfolgsaussichten; manche fürchten auch die Konfrontation mit den negativen Seiten des Alters. Hinzu kommt die umgekehrte Altersrelation, die nicht nur zu einem Vorsprung an Lebenserfahrung auf Seiten der Älteren führt, sondern auch zur Folge hat, daß diese den Therapeuten vielfach in der Position des Sohnes oder der Tochter erleben. Dadurch gerät dieser in eine ungewohnte und häufig irritierende Situation.

Was charakterisiert die Psychotherapie Älterer?

Besonders Schamgefühle lassen Ältere zurückhaltend sein oder halten sie ganz davon ab, in eine Behandlung zu kommen. Dabei sind nicht nur die bereits erwähnten Werte von Bedeutung, die eine Selbstöffnung erschweren, sondern auch die Konfrontation mit den Grenzen des Lebens und den Zumutungen des Alters. Ältere haben häufig das Gefühl, ihr Leben sei ihnen aus den Händen geglitten und sie könnten den bisher gültigen Zielen, Werten und Idealen nicht mehr entsprechen. In einer solchen Situation auf äußere Hilfe angewiesen zu sein, verstärkt ein Gefühl der Scham, das ja beinhaltet, sich verstecken zu wollen. Das Vertrauen eines solchen Patienten zu gewinnen, kann dem Therapeuten nur gelingen, wenn er seinen Respekt vor der erbrachten Lebensleistung des Patienten zum Ausdruck bringt und ihm das Gefühl gibt, vor Bloßstellung geschützt zu sein. Voraussetzung hierfür ist, über fundiertes gerontologisches und geriatrisches Wissen zu verfügen. Er sollte Kenntnisse über wichtige altersbedingte Veränderungen besitzen und die Aufgaben kennen, die ältere Menschen zu bewältigen haben. Von besonderer Bedeutung sind dabei die körperlichen Veränderungen, in die sich ein Jüngerer nur schwer hineinversetzen kann. Damit ist für Patienten wie für Therapeuten auch ein Gefühl der Bedrohung verbunden, weil das körperliche Altern zu Abhängigkeit und Hilfsbedürftigkeit führen kann und die Endlichkeit des Lebens bewußt macht.

Doch auch wenn ein erlittener Verlust häufig der Anlaß ist, eine Psychotherapie zu beginnen (und Trauerarbeit fast immer Bestandteil der Therapie Älterer ist), geht es doch nicht allein darum. Verluste sind oft deshalb schwer zu verarbeiten, weil dahinter Konflikte verborgen sind; so ist beispielsweise der Tod des Ehepartners - die Wahrscheinlichkeit hierfür liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr bei etwa 50 Prozent -dann besonders schwer zu verarbeiten, wenn die Beziehung mit starker Ambivalenz erlebt wurde. Es ist Aufgabe des Therapeuten, sich von einer einseitigen Verlustperspektive zu lösen und die verborgenen Konflikte zu erkennen und mit dem Patienten zu bearbeiten. Gelingt dies, kann auch ein älterer Patient häufig versäumte Entwicklungen nachholen. Auch hierzu sind gerontologische Kenntnisse erforderlich, um eine Vorstellung von den Entwicklungsmöglichkeiten im Alter zu gewinnen.

Ein weiterer Unterschied in der Therapie Älterer und Jüngerer liegt in der häufig engen Verflechtung psychischer, körperlicher und sozialer Probleme. Körperliche Erkrankungen beispielsweise haben häufig Depressionen zur Folge, die dann mit sozialem Rückzug verbunden sind. Geht dieser Rückzug mit Inaktivität einher, wird dadurch ein körperlicher Abbauprozeß beschleunigt. Ebenso aber können Depressionen zu sozialer Isolation und körperlicher Inaktivität führen, wodurch schon bestehende körperliche Einbußen verstärkt werden. Es kommt also rasch zu einer Abwärtsspirale, in der unterschiedliche Problembereiche verknüpft sind. Es liegt auf der Hand, daß dadurch erhebliche diagnostische, aber auch behandlungstechnische Probleme verbunden sind, die eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen erfordern.

Die gerontopsychosomatische Station

Der mühsame Prozeß der Normalisierung ist in den psychosomatischen Kliniken am weitesten fortgeschritten, hier liegen die Behandlungszahlen höher als im ambulanten Bereich. Kliniken verfügen über die notwendige Größe und die Ressourcen, die bei komplexen Problemlagen erforderlich sind, um in umfassender Weise eine Hilfestellung anbieten zu können, wie bei folgender Patientin deutlich wird.

Eine 64jährige Patientin war nach einem Suizidversuch zwei Wochen lang in der Psychiatrie gewesen und kam dann auf die gerontopsychosomatische Station. Sie hatte immer wieder depressive Phasen durchlebt und zahlreiche körperliche Erkrankungen (unter anderem einen Schlaganfall vor einigen Jahren), auch hatte sie in erheblichem Maße getrunken. Der Suizidversuch war unmittelbar nach einem Streit mit der Tochter erfolgt, die ihre große Stütze war; von den drei anderen Kinder war eines verstorben, eines drogenabhängig und eines behindert. Die Lebenssituation war dramatisch: Ihr Ehemann, der sie häufig geschlagen hatte, war nach einem Schlaganfall in ein Pflegeheim eingewiesen worden; ihr war gerichtlich die Betreuung übertragen worden, mit der sie aufgrund der zerrütteten Ehebeziehung emotional völlig überfordert war. Der große Bauernhof, den sie bewirtschaftet hatten, stand zum Verkauf, doch auch damit war sie überfordert.

Bei der Patientin lag nicht nur eine beginnende Multimorbidität vor, sondern auch eine Problemhäufung, die eine Kombination unterschiedlicher Vorgehensweisen verlangte. Es war notwendig, sie vorsichtig an eine psychotherapeutische Behandlung heranzuführen, damit sie diese nutzen konnte, die Zäsur in ihrem Leben zu bewältigen. Unterstützt wurde dieser Prozeß durch psychoedukative Angebote (um die Bereitschaft zu fördern, Hilfe anzunehmen), entspannungsfördernde Techniken sowie durch den Kontakt mit Gleichaltrigen auf der gerontopsychosomatischen Station. Auch die Einbeziehung von Angehörigen, wie in diesem Fall der Tochter, ist bei vielen Älteren unerläßlich.

Die internistische Mitbehandlung sowie die diagnostische Abklärung der kognitiven Defizite, die - wie nicht selten -erst im engen Kontakt im Stationsleben auffielen und verdeutlichten, wie sehr sie die jetzige Situation überforderte, waren erforderlich. Dadurch aber besteht auch die Chance der Früherkennung demenzieller Erkrankungen. Kreative Angebote sind dazu geeignet, Ressourcen zu aktiveren und das Lebensgefühl zu verbessern. Schließlich war die Sozialberatung wichtig, um die Patientin von der sie überfordernden äußeren Lebenssituation zu entlasten und bei der Schaffung einer neuen Lebenswelt zu unterstützen. Eine solche rehabilitative Zielsetzung ergänzt die Bearbeitung der Konflikte, wie sie in der Psychotherapie angestrebt wird. Diese doppelte Zielsetzung entspricht der Zweiseitigkeit der Lebenswende, an der viele Ältere stehen, wenn sie einerseits Abschied nehmen und andererseits in einen neuen Lebensabschnitt hineinfinden müssen.

Doch nicht alle psychosomatischen Kliniken bieten sich als Behandlungsalternative an. Wir haben Befunde, denen zufolge die Behandlung in unspezifischen Behandlungssettings mit überwiegend jüngeren Patienten ungünstig ist. Erforderlich ist ein gerontopsychosomatischer Schwerpunkt, wie er jetzt in der Klinik am Hainberg in Bad Hersfeld eingerichtet wurde.

Chancen und Grenzen

Zunächst einmal sind die Behandlungsergebnisse - zum Beispiel im Hinblick auf das Selbstbild der Patienten oder deren Lebenszufriedenheit - positiver als von vielen angenommen. Einen Gewinn kann der Therapeut für sich aber auch aus der Möglichkeit ziehen, Einblick in umfangreiche Biographien zu gewinnen die den Facettenreichtum des Lebens in oft beeindruckender Weise hervorheben. Nicht selten haben diese Biographien auch deutliche Spuren zeitgeschichtlicher Ereignisse, die vielleicht auch für unseren eigenen Lebenshintergrund von Bedeutung sind. Sich von den Erzählungen Älterer anregen zu lassen und sich für Biographien zu interessieren, ist die beste Voraussetzung, zum älteren Menschen eine tragfähige Beziehung zu finden.

Die bisher behandelten Älteren befinden sich überwiegend im so genannten dritten Lebensalter, das heißt jener Lebensphase zwischen dem mittleren Erwachsenenalter mit seinen beruflichen und familiären Pflichten und dem betagten Alter. Die beschriebenen Veränderungen beschränken sich auf diesen Lebensabschnitt, in dem meist noch ausreichend Ressourcen vorhanden sind, eingetretene Verluste und Defizite kompensieren zu können. Ältere hingegen, die sich im so genannten vierten Alter befinden, in dem Abbauprozesse stärker hervortreten, werden praktisch nicht mehr behandelt. Wir haben es also nicht mit der Aufhebung, sondern einer Verschiebung der Vorbehalte gegenüber Psychotherapie mit Älteren auf das betagte, abhängige Alter zu tun. Die gesellschaftliche Ausgrenzung des betagten Alters setzt sich also auch in der Psychotherapie fort.

Meinolf Peters geb.1952, Psychotherapeut und Psychoanalytiker, tätig in eigener Praxis und als Projektmanager und Supervisor in der Klinik am Hainberg in Bad Hersfeld. E-Mail: Meinolf-Peters@t-online.de

Zum Weiterlesen

Meinolf Peters/Johannes Kipp (Hg.): Zwischen Abschied und Neubeginn -Entwicklungskrisen im Alter, psychosozial 2003.

Meinolf Peters: Klinische Entwicklungspsychologie des Alters. Grundlagen der psychosozialen Beratung und Psychotherapie, Vandenhoeck & Ruprecht 2004.

Meinolf Peters: Psychosoziale Beratung und Psychotherapie im Alter, Vandenhoeck & Ruprecht, erscheint im Herbst 2005

Aus: Dr. med. Mabuse 155 • Mai/Juni 2005, S. 38-40

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